江苏省关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》的通知

苏卫医〔2010〕36号　　 

各市卫生局，厅直属有关医院： 

　　为贯彻落实全国护理工作会议精神，促进护理工作“贴近临床、贴近患者、贴近社会”，我厅制定了《关于进一步简化护士书写的实施意见》（以下简称《实施意见》）（附件），现印发给你们，希各地结合实际，认真贯彻执行。 

　　各三级医院（含中医院、专科医院）根据卫生部新版《病历书写基本规范》和我厅《实施意见》的要求，结合临床实际，对已报备的表格式护理文书进行适当调整，于4月30日前统一由市卫生局分别以书面和电子邮件形式上报我厅医政处。 

　　联系人：赵莉萍，电话：025-83620876，邮箱：zhaolp2009@gmail.com。 

　　附件：关于进一步简化护士书写的实施意见 

二〇一〇年三月二十九日 

抄送：卫生部、省护理质控中心、无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院。 

附件： 

关于进一步简化护士书写的实施意见 

　　为了切实减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进护理工作贴近临床、贴近患者、贴近社会，现就我省进一步简化护士书写提出如下实施意见。 

　　一、简化护理记录 

　　《病历书写基本规范》规定，护理文书（归档）包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录。据此结合实际，可以简化以下护理记录： 

　　一是一般患者的护理记录。一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记录。 

　　患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录。 

　　二是医嘱的执行记录。长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”，因此，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录。临时医嘱的执行由执行护士直接记录在临时医嘱单上。 

　　三是教学、质控的记录。除《病历书写基本规范》规定的护理文书种类外，其他不归档的护理记录表单（出于教学目的或质控手段的各种表单）应当严格控制，包括整体护理大病历、护理评估单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。 

　　四是护理记录的表格化。记录形式实行表格化，并根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时。如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 

　　五是简化护理管理文书。护士长管理文书包括：计划与总结（年/月）、排班记录、护理质控记录、护理查房记录、业务学习记录、绩效考核记录。 

　　二、简化记录遵守的原则 

　　护理记录的简化需遵守以下原则： 

　　一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 

　　二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 

　　三是科学合理设计表格。设计表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格本身不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，因此设计表格栏目时要突出重点内容，避免繁复，并留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际，自行补充完善。 

　　三、需要注意的问题 

　　护理记录是临床护理实践中的一种工作形式，不是护理工作的落脚点。作为护理管理工作者，要从诊疗全局的高度、患者的角度和护理管理的宏观层面去重新认识、定位护理文件书写的目的和作用。在医疗护理实践中，需要注意以下问题： 

　　一是管理手段的改变。护理管理工作者要掌握与岗位相适应的管理工作思路、基本方法和管理手段，实施“现场管理式”的质控模式，避免管理形式化，要有相应的计划、措施和检查，要与目标责任考核相挂钩，有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。 

　　二是密切护患沟通。患者需要的不仅是药物、手术等诊疗措施，更需要护士的人文关怀。加强护患沟通是推进整体护理、提高服务水平、减少医疗事故争议的有效措施。护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。 

　　三是加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙”的理念，一方面，护士要加强病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问题及时与医生沟通；另一方面，加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力，密切医护配合。 

　　四是行政评价的导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。 

　　四、护理文书的管理 

　　各级各类医疗机构按照上述原则结合本单位实际，自行确定护理文书的种类并设计表格式护理记录的样版。医疗机构原则上不得设立归档护理文书以外的其他护理表单，不得设立上述所列外的护士长管理文书。 

　　按照分级管理的原则，二级医院的护理文书报省辖市卫生行政部门审核后备案，三级医院的护理文件报省级卫生行政部门审核备案。医疗机构新增、删减或修改护理文件，须报卫生行政部门审核备案。